تاری دید با شروع ناگهانی

 بعضی از مریض ها با شکایت کاهش دید طی چند روز اخیر ،به مطب مراجعه می کنند. در این مریض ها حتما یک تاریخچه کامل بینایی و چشمی و موارد سیستمیک باید گرفته شود. این تاریخچه حتما شامل زمان دقیق شروع کاهش دید ، فرکانس وقوع کاهش دید در طول روز ، یک طرفه یا دو طرفه بودن مشکلات ، ضربه به سر یا چشم ، علائم همراه از قبیل سردرد ، سر گیجه ، حالت تهوع ،درد چشم ، درد چشم هنگام حرکات چشم و ... باشد. معاینات اولیه شامل حدت بینایی ، رفرکشن ، کاور تست ، ارزیابی تطابق ، معاینه کامل اسلیت لامپی سگمان قدامی حتما انجام شود. حتما باید احتمال بیماری های عروقی شبکیه ، مشکلات عصب اپتیک ، تغییرات موقت کریستالن لنز در اثر بالا رفتن قند خون و ... کامل رد شود. اگر به درگیری عصب اپتیک مثل نوریت اپتیک (پاپیلایتیس، رتروبولبار ، عفونی ، غیر عفونی ، دمیلینه شدن و...) ، نوروپاتی اپتیک (ایسکمیک ، غیر اسکمیک ، تغذیه ای ، دیابتی ، لبر و ...) ، ادم پاپی یا پاپیلو ادم و ... مشکوک شدید حتما باید معاینات افتراقی لازم را انجام دهید :

1-  پاسخ های مردمکی خصوصا نقص آوران مارکوس گان (APD) حتما چک شود.

2- دید رنگ به صورت تک چشمی کاملا دقیق اسکرین شود. چرا که این افراد اکثرا به دلیل درگیری فیبر های پارووسلولار و رسپتیوفیلد های مسئول دید رنگ دچار اشکال مختلف دیسکروماتوپسی می شوند. 

3-  اگر مشکل یکطرفه است حتما حساسیت نوری چشم ها را با تاباندن نور شدید به هر دو چشم به صورت متوالی مقایسه کنید. در این افراد چشم درگیر دچار کاهش حساسیت به نور می شود و با وجود برابری شدت نور تابیده به دو چشم ، در یکی از چشم ها نور را درخشان تر گزارش می کند !

4- ممکن است دید مریض 10/10 باشد ولی فرد بیان می کند "همه جهت ها را می بینم اما انگار پرده ای روی حروف است ، همه حروف چارت مات و کمرنگ است و... " حتما حتما حتما حساسیت کنتراست فرد ارزیابی شود چرا که اطلاعات مربوط به کانتراست و حدت بینایی توسط مسیر ها و رسپتیوفیلدهای مجزا به مغز گزارش می شود پس با وجود دید کامل فرد مبتلا به نوریت اپتیک (و حتی کاتاراکت ، گلوکوم و ...) ممکن است دچار نقص در حساسیت کنتراست باشد. 

5- میدان بینایی حداقل با روش کانفرانتیشن اسکرین شود .

6- چشم های فرد را به صورت تک چشمی به جهات (Gaze) های مختلف حرکت دهید و احساس درد در انتهای جهات نگاه حتما چک کنید. 

7- فاندوسکوپی کامل با تمرکز بر دیسک اپتیک هم به روش افتالمسکوپی تک چشمی مستقیم و هم به روش دو چشمی غیر مستقیم انجام دهید . تورم ، پرخونی ، خونریزی ، رنگ پریدگی ، حاشیه عصب اپتیک، اتساع عروقی، کراسینگ آرتریو-ونولی و ... را چک کنید.

8- در بعضی موارد مانند موارد مشکوک به ادم ماکولا، رتینوپاتی سروزی مرکزی، رتینوپاتی دیابتی و همچنین موارد مشکوک به اختلالات پست کیاسماتیک احتمالا لازم باشد تست های پاراکلینیکی مانند آنژیوگرافی فلورسئین، تصویربرداری OCT از شبکیه، تست های الکتروفیزیولوژیک خصوصا VEP و ... انجام بگیرد.

9- در بعضی موارد که بیمار مشکوک به اختلالاتی مانند تمپورال آرتریت، میگرین و ... حتما نیاز هست بیمار جهت معاینه نورولوژیک کامل به متخصص اعصاب هم ارجاع داده شود.

10- تاری گذرای دید (آموروزیس) ناشی از مشکلات کاریوواسکولار که ممکن است به صورت حملات چند تانیه ای یا چند دقیقه ای رخ دهد بسیار مهم هستند حتما باید معاینات کامل جهت پیشگیری از انسداد های عروقی شبکیه و ... انجام گیرد.

11- میگرن افتالمیک یا رتینال می تواند تنها یا به همراه یکی از انواع میگرن نورولوژیک باشد. شاخصه اصلی آن تاری دید معمولا یک طرفه در هنگام حمله می باشد معمولا در صورت ایزوله بودن علائم درد و سردرد یا خفیف است یا موجود نیست مگر اینکه با میگرن عصبی همراه شود. این مشکل نیز حتما افتراق داده شود و مورد توجه قرار گیرد.

12- حتما توجه کنیم اگر تاری دید یک طرفه ناگهانی وجود داشت قبل از میدریاز مردمک جهت فاندوسکوپی، مردمک مارکوس گان بررسی گردد. اگر مریض در شرایط APD مثبت بود بلافاصله بدون درنگ به اورژانس چشم ارجاع گردد.

(امیر اسهرلوس )

نظرات